鉴于目前新冠肺炎疫情形势，由于医疗机构人群密集，为做好疫情防控工作，最大限度保障您和家人的健康，请您入院前如实填写以下信息：

问题1，近14日内您是否有境外旅游、居住史？

            □是                    □否   

问题2，近14日内您是否有国内疫情中高风险地区旅游、居住史？

            □是                    □否  

问题3，您近14日内是否接触过国内外疫情中高风险地区人员？

            □是                    □否

问题4，近14日内您接触的人员中是否有确诊新冠肺炎的人员？

            □是                    □否

问题5，近14日内您所在小区或者同村是否有确诊新冠肺炎的人员？

            □是                    □否

问题6，您近期是否有以下症状表现？

            □发热  □干咳  □咽痛  □胸闷 □呼吸困难 □腹泻

以下筛查如考虑为潜在高危人群，请提供7日内的核酸检测结果并配合完成入院后复查核酸及抗体检测，家中陪客需固定一人并配合完成核酸检查！请您充分知晓筛查内容，并承诺为您本人及授权人如实回答。

根据《中国人民共和国刑法》、《中华人民共和国治安管理处罚法》等法律规定，感染新型冠状病毒的病人、病原携带者、疑似病人、病人密切接触者和从疫情重点地区来淮人员，明知已感染或可能感染新型冠状病毒，故意进入公共场所或隐瞒情况与他人接触的，以及拒绝接受隔离治疗或集中、居家医学观察等措施的，一律追究相应法律责任：情节严重的，一律追究刑事责任。如故有意隐瞒病史造成不良后果的，将承担相应的法律责任！

您已知晓就医过程中存在潜在感染的感染的可能风险，并同意诊疗！

本人或授权人签名：                          电话号码：

医务人员签名：                              日期：