疫情防控期间，胸部CT检查成为防控新冠肺炎的措施之一。每个住院患者都要常规接受胸部CT检查。

    在此过程中，“肺结节”被检查发现者也随之越来越多。尤其是胸部薄层高分辨率CT检查检出很多直径在10mm以内的微小结节或片状磨玻璃样改变，给患者的临床诊治带来了更大的挑战。

影像学无法给出定性诊断

    可以肯定的是，目前除了支气管镜+支气管透壁肺活检、CT引导下肺穿刺检查、胸腔镜手术肺组织活检病理学等检查外，单纯的影像学检查难以确定病灶的良恶性。

    无奈之举，很多临床医生只好给出“定期复查至少3个月到2年”的CT随访处置。

    有的患者甚至接受了PET-CT检查。但对于直径小于10mm的肿瘤或类癌和原位腺癌等代谢不十分旺盛的肿瘤，PET-CT检查假阴性率极高。而对一些脱氧葡萄糖（FDG）高摄取值的疾病，如结节病、结核、真菌感染等，PET-CT检查又存在一定比例的假阳性。

   在肺结节的“良恶混战”中，辐射剂量诱发癌变的可能性增加，同时，还难免引起很多患者的精神、医疗、社会和经济负担等方面的问题。

    一些患者被发现肺结节后，在等待检查结果期间，不得已接受外科手术治疗，增加了手术风险和术后并发症的机会。

    首次发现时应注重综合评估

    尽早地鉴别肺结节良恶性，采取合理规范的临床诊疗策略，不仅可避免不必要的创伤和并发症，还能尽早地解除患者的心理负担。

肺结节，即小的局灶性、类圆形且影像学（也就是胸部CT检查）表现为密度增高的肺部阴影病灶。除肺部的恶性肿瘤外，以肺结节为表现的疾病还有肺结核、球孢子菌病、组织胞浆菌病、错构瘤、肺脓肿及隐球菌病等。

    临床上的肺结节通常是在正常体检或因为其他疾病诊治时偶然发现，极少有临床症状。因此，对于第一次发现肺结节的患者，临床医生应冷静对待，对肺结节进行包括临床信息、影像学方法、肿瘤标志物和临床肺癌概率等方面的综合评估。笔者将综合评估粗浅地归纳为7个方面。

    一是结合既往史，包括患者的年龄（大于40岁）、吸烟史（吸烟指数大于400或长期暴露于二手烟的场所）、恶性疾病史（如肺癌或肺外恶性肿瘤家族史）、COPD病史、肺纤维化等，这些均是肺部恶性结节的高危因素。

   二是从影像学（如胸部CT等）检查报告的阴影大小来判断良恶性。一般来讲，结节大于75px者恶性率在93%~97%；50px者为60%~80%；0.5~25px者为5%~30%；小于12.5px者为0~1%。

   三是从结节发生的位置上来预测良恶性。右肺及上叶恶性可能性大；位于肺实质内的结节比位于胸膜、叶裂或血管旁的结节恶性可能性大。

    四是从结节的增长速度来测算良恶性。肺结节的倍增一般用直径来计算，直径增长1/3，表示体积增大1倍。恶性结节增长1倍的时间大概在20~400天不等，大于400天或超过2年未见生长的肺结节一般为良性。

   五是从结节的外形来分析良恶性。结节在CT等影像学表现有边缘征象（毛刺征、分叶征、多边形、周围晕轮征等）、内部征象（空泡征、厚壁空洞征、支气管充气征）和结节周围征象（血管集束征和胸膜凹陷征等），这些都是诊断良恶性肿瘤的参考特征。

    六是从结节的性质来判断良恶性。有研究表明，CT筛查中约18%的纯磨玻璃结节(pGGN)为恶性，约63%混合磨玻璃结节（mGGN）的部分实性为恶性。这两类结节若行手术切除，患者的无症状5年生存率可达100%或接近100%。

   七是利用肿瘤标志物检测判断良恶性。目前尚无特异性肺癌标志物应用于临床诊断，可酌情进行如下检测来作为肺结节鉴别诊断参考：1.神经特异性烯醇化酶（NSE）可用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应检测。2.细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有参考价值。3.鳞状细胞癌抗原（SCC）对肺鳞癌疗效监测和预后判断有一定价值。4.癌胚抗原（CEA）可用于判断肺癌预后及对治疗过程的监测。5.胃泌素释放前体（Pro-GRP)可作为小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物。

   总之，在评估肺结节时要充分考虑其危险因素如吸烟史、肿瘤个人和家族史、慢性肺部疾病史及职业暴露、临床病史、CT特点、手术风险及个人意愿，以便做出合理的处理。尤其是对于小于25px的肺部亚厘米结节的高危人群，在没有组织学证据之前，视其为恶性，做短期观察是允许的，也是合理的，但观察期间一旦发现有恶性倾向者，应尽早手术确诊，以免延误治疗。

  缜密判断肺结节的良恶性，应是影像科、呼吸科、胸外科等多学科共同讨论，“金标准”仍是病理学诊断。(大外科主任 张传生）