各县（区）卫生计生委（卫生局），各二三级医院：
为落实深化医药卫生体制改革重点任务，深入推进医疗卫生行业作风建设，根据省卫生计生委印发的《江苏省大型医院巡查工作方案（2015-2017年度）》要求，市卫生计生委决定在全市范围内开展大型医院巡查工作，现将《淮安市大型医院巡查工作方案（2015-2017年度）》印发给你们，请认真组织实施。
市卫生计生委联系电话：80831622，传真电话：80831625，电子邮箱：yzc80831622@163.com。

淮安市卫生和计划生育委员会
2015年6月2日
淮安市大型医院巡查工作方案(2015-2017年度)
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为认真贯彻落实省卫生计生委印发的《江苏省大型医院巡查工作方案（2015—2017年度）》精神，做好我市大型医院巡查工作，结合我市实际，制定如下实施方案。
一、巡查目的
根据中央关于改进工作作风、密切联系群众的八项规定和省委十项规定要求，充分发挥巡视监督工作职能，加强医疗机构领导班子建设，提高反腐倡廉水平；督促医疗机构深入贯彻落实医药卫生体制改革各项重点任务，大力推进公立医院改革，强化医院运营管理，坚持公立医院公益性；加强行业作风建设，纠正损害群众利益的不正之风；提升医疗服务水平，落实改善医疗服务行动计划，维护好人民群众健康权益。通过巡查，对医院领导班子、医院建设和医院管理作出客观评价并提出指导意见，不断改进医院工作，促进医院健康发展。
二、巡查内容
（一）反腐倡廉建设。
1、建立完善惩治和预防腐败体系，落实市委《关于贯彻落实中共中央<建立健全惩治和预防腐败体系2013-2017年工作规划>的实施意见》，建立廉政风险防控机制，加强行业不正之风专项治理工作的制度建设和监督落实，扎实推进各级党组织和领导班子建设，落实中央八项规定和《党政机关厉行节约反对浪费条例》，建立完善反对“四风”的长效机制，落实整改措施，开展专项治理。
2、全面落实党风廉政建设责任制，坚持一岗双责，党风廉政建设和业务工作同部署、同检查、同落实、同考核。
3、推进院务公开和科学民主决策，全面推行“三重一大”制度，规范权力运行。创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件。
4、严明行业纪律，深入治理医药购销领域商业贿赂。
5、加强医院文化建设和医德医风建设，落实《医疗机构从业人员行为规范》，加强医德医风教育，建立激励与约束相结合的医德医风建设长效机制。
（二）落实医疗卫生行风建设“九不准”。
1、建立科学的医疗绩效评价机制和内部分配激励机制。以综合绩效考核为依据，明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩，切断病人医疗费用与医务人员收入的利益联系。
2、全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确。
3、按照国家关于接受社会捐赠资助管理有关规定，制订本单位实施办法，所有捐赠资助行为公开透明，接受全院监督。
4、按照国家相关规定，发布医疗广告，发布内容真实可靠，维护行业形象。
5、加强本单位信息系统中药品、医用耗材用量统计功能的管理，安装防统方软件，严格处方统计权限、审批程序和登记管理。
6、针对利用执业便利谋取不正当利益及接受回扣等行为有明确的惩治制度，并严格查处。
7、?建立完善“红包”管理的有关告知与协议制度，畅通举报渠道，明确查处程序及规定。严肃查处索要红包等行风案件。
8、认真执行药品采购、验收、保管、供应等各项制度，药事委员会机构健全，正常开展工作。
（三）全面落实医改要求。
1、坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
2、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。
3、开展分级诊疗，实行双向转诊。
4、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务，落实对口支援工作政策和对口支援工作责任书或协议的相关要求。
5、开展义诊、医疗服务下乡等多种形式的公益性社会活动。
6、积极与卫生信息平台及省级新农合信息平台联通，积极配合开展新农合即时结报和异地就医费用核查，主动定期报送新农合就医信息。
（四）改善群众就医感受。
1、制定改善医疗服务行动计划，修订完善落实改善服务具体措施。
2、优先配置使用基本药物和适宜技术。
3、开展预约诊疗服务，扩大分时段预约的覆盖面。
4、加强急诊绿色通道管理。
5、优化医疗服务系统与流程，缩短患者诊疗等候时间及平均住院日，维护患者的合法权益。
6、建立医患沟通制度，构建和谐医患关系，规范医院投诉管理。
7、坚持合理诊疗原则，落实医学检验检查结果互认，控制医疗费用不合理增长，努力减轻群众负担。
8、落实窗口服务规范。
9、开展医院志愿者服务活动。
10、落实全国医疗卫生系统“三好一满意”活动。
（五）医院管理。
1、有完善的医院医疗服务质量管理与控制体系、医院管理信息系统，与医院质量监测系统（HQMS）实时对接并实现数据自动上报。
2、参加国家、省、市及所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。
3、根据国家相关法律法规，承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
4、根据国家相关法律法规，承担食源性疾病的发现、救治、监测、报告等任务。严格执行食源性疾病监测报告制度。
5、贯彻落实《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》精神，开展住院医师规范化培训工作情况。承担本科及以上医学生的临床教学任务，指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，组织开展各级各类科研项目，取得研究成果。
6、制定和实施人才发展规划，加强人才培养和梯队建设，建立全员聘用制度和岗位管理制度。加强医院临床重点专科建设，提高医院核心竞争力。
7、落实岗位绩效考核制度，完善内部分配机制，调动医务人员积极性，落实社会保障政策，切实保障工作人员合法权益。
8、医院依法执业，按照卫生计生行政部门核定的诊疗科目和诊疗技术执业，医院及科室命名规范，医务人员依法执业。
9、建立健全并严格执行医疗质量和医疗安全核心制度，加强医疗临床技术管理，贯彻落实《人体器官移植条例》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》，合理检查，合理治疗，合理用药。
10、加强合理用药及临床合理用血监测，完善处方点评制度，规范抗菌药物临床应用管理，严格执行特殊药品管理制度。
11、主动报告医疗安全（不良）事件。
12、加强平安医院建设，落实医院治安责任和安全保卫工作，推进医院与第三方调解机构的密切合作，有与相关部门共同协调建立的医疗纠纷应急处理平台，有完整的医疗纠纷突发事件处置预案，有专门的部门处理医疗纠纷及投诉，加强医疗机构“三防”系统建设，推进医疗责任险，探索医疗意外险，完善医疗风险分担机制。
13、加强医院后勤保障管理，做好消防、保卫以及水、电、气、暖供应的安全管理工作。
（六）经济管理。
1、严格执行国家财经法律法规和制度规定，建立健全财务管理制度和岗位职责。
2、三级医院须设置总会计师。
3、坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，实行全面预算管理，一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，严禁在医院财务部门之外设立账外账、小金库。
4、建立健全医院财务会计内控制度并有效实施。
5、建立健全医院内部审计制度并有效实施。
6、建立医院成本核算与控制制度并有效实施。
7、严格执行国家药品价格政策和医疗服务价格政策，规范收费管理工作。
8、严格资产管理，确保国有资产安全、完整。
9、建立大型设备购置、工程项目的立项论证、效益评估制度并有效实施。严格遵守《政府采购法》、《招标投标法》。
10、对医院经济运营绩效进行初步评价。
三、巡查组织
1、巡查工作由市卫生计生委医政医管处牵头，组织人事处、财务处、监察室、办公室、应急办、社妇处等处室按照各自职责积极配合。有关县（区）卫生计生委（卫生局）协助市卫生计生委巡查。
2、市卫生计生委选聘全市卫生计生行政、纪检监察、医疗管理、临床业务、经济管理、人力资源管理、后勤管理等方面的专业人员，组建市级大型医院巡查员库。
3、根据巡查工作任务，从巡查员库中选择巡查员组建巡查工作组。
4、巡查组工作实行组长负责制，根据任务明确分工，责任到人。
四、巡查范围
1、巡查对象原则上是二级及以上医院（含二级及以上综合医院与专科医院，中医院和妇幼保健院另行组织）。各县（区）也可视情对其他医院进行巡查。
2、市属医院巡查由市卫生计生委组织实施；县（区）属二级及以上医院巡查由县（区）卫生计生行政部门负责组织和协助市卫生计生委实施；县（区）属其他医院巡查由县（区）卫生计生行政部门负责组织实施。
五、巡查方式与时间安排
巡查分三个阶段进行， 2017年底前完成本轮巡查工作。
（一）医院自查阶段（2015年底前）。总结医院在反腐倡廉建设、落实医疗卫生行风建设“九不准”、落实医改要求、改善群众就医感受、医院管理、经济管理等方面的工作，重点查找不足，并按照要求提前准备，提交自查报告和相关材料（见附件）。
（二）现场巡查阶段（2016年）。每所医院巡查天数原则上不少于5天，巡视时间服从巡视质量。
1、按照巡查工作计划，采取听取汇报、查阅资料、列席会议、召开座谈会、现场查看、问卷调查、民主测评、公开征求意见、个别谈话、财务和统计资料分析等方法，并结合医疗信息统计分析结果开展现场巡查。
2、在有计划、按要求、全面进行的常规巡查基础上，针对突出问题可开展专项巡查。
3、卫生计生行政部门要根据巡查内容制定巡查工作细则、资料清单、调查提纲、问卷、纪律规定等，提高巡查的规范化和标准化程度。
（三）反馈与整改阶段（2017年底前）。被巡查医院对巡查中反馈的问题进行整改并提交整改报告，市、县（区）卫生计生行政部门择期对整改情况进行抽查。
六、工作步骤
（一）工作部署。
1、 市卫生计生委制定下发《淮安市大型医院巡查工作方案（2015—2017年度）》，对全市大型医院巡查工作进行部署。
2、各县（区）卫生计生行政部门根据《淮安市大型医院巡查工作方案（2015—2017年度）》，结合实际情况，制订本辖区实施方案和巡查计划，明确工作重点、组织分工、活动安排，部署辖区内（大型）医院巡查活动。
3、接受巡查医院根据巡查方案和要求，结合工作实际，制订本单位自查方案和实施细则。
（二）组织实施。
1、宣传动员。市卫生计生委负责市属医院巡查的宣传动员工作；有关县（区）卫生计生行政部门做好辖区内（大型）医院巡查宣传动员工作；接受巡查医院做好院内宣传动员工作。
2、自查自纠。接受巡查医院对照本方案认真开展自查工作。对自查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。
请各二三级医院于2015年底前将《大型医院巡查医院自查报告》及相关材料通过邮寄和电子邮件方式报送市卫生计生委医政医管处，县（区）属二三级医院要同时将相关材料报送县（区）卫生计生行政部门。
3、现场巡查。市卫生计生委根据本方案派出巡查工作组开展巡查工作。各巡查工作组应当协调做好接受巡查医院的动员工作；对医院工作的整体情况进行全面、深入、细致的检查和评价；针对巡查中发现的问题和情况提出改进建议和意见。
4、结果反馈。巡查结束后及时向被巡查单位反馈巡查结果。结果反馈包括初步反馈和正式反馈。在现场巡查结束时，由巡查工作组作初步反馈。巡查工作结束后，各巡查工作组负责撰写巡查报告，根据巡查内容对医院进行全面、客观、准确评价，总结医院管理和服务方面的先进经验，发现先进典型，指出存在问题，分析原因机制，并就加强医院内部管理、解决深层次体制机制问题提出意见和建议，并由市卫生计生委医政医管处汇总整理形成巡查报告。巡查报告报请委领导审核同意后，向接受巡查医院反馈。接受巡查医院应当按照反馈意见积极整改，反馈后30日内向市卫生计生委报送整改方案，3个月内报送整改报告。
5、结果应用。对发现的医院管理问题，责成医院进行整改，对体制机制性问题，提出改进意见和建议；对先进经验要总结推广，先进典型要宣传表彰；对领导班子德才达不到要求、管理混乱或有重大失职行为的，通过适当途径反馈给相关部门，作为领导班子考核、任用的依据，特别要重视对医院主要负责同志的全面评价；对于发现的医院及其工作人员严重违法违纪线索，根据情况，分别向有关部门移送。
（三）总结交流。
市卫生计生委及时总结全市大型医院巡查工作经验，完善巡查制度，宣传推广优秀经验，按照职责权限，积极推动解决巡查过程中发现的问题，对巡查工作的有关资料统一整理归档。
各县（区）卫生计生行政部门负责督促辖区内大型医院积极开展整改。
七、工作要求
（一）加强领导，提高认识。大型医院巡查工作是卫生计生行政部门以推进大型医院惩治和预防腐败体系建设、落实公立医院公益性和科学化规范化管理为重点，发挥卫生计生行政部门医疗服务监管职能，实现对公立医院加强监管、维护公立医院公益性、促进医院健康发展、保障人民群众健康权益的目的。卫生计生行政部门和医院要高度重视，统一思想，积极推进，明确医院主要负责人为巡查工作第一责任人，确保巡查工作顺利进行。
（二）全面部署，认真落实。卫生计生行政部门要按照工作要求，全面部署，认真落实。要有方案、有重点、有措施，健全领导机构，落实人员职责，加强组织领导。巡查工作组织要严密、工作要深入，不搞形式主义，不搞走过场，确保巡查工作取得实效。巡查工作不干预医院日常工作，不处理具体事务，不承办具体案件。医院要重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善落实各项规章制度，不断提高医院制度化、规范化、标准化管理水平。
（三）遵守纪律，服从安排。巡查工作人员必须严格遵守巡查工作制度和纪律要求。巡查工作人员食、宿、行费用由组织巡查单位承担。巡查工作人员必须严格遵守保密制度，在巡查工作结束后要将工作中收集的文字、图片、声像等全部资料交委派的卫生计生行政部门，不得私自留存、传阅。任何人不得在非工作场合私下谈论涉及巡查工作需要保密的事宜，不得将巡查中所获取的有关信息用于自己的科研、学术交流等活动。
（四）积极探索，不断完善。加强大型医院巡查的制度化建设，建立长效常态机制，进一步确定和完善巡查工作的内容、形式，规范巡查工作程序。加强巡查员队伍培训和建设，探索科学巡查工作机制。勤于实践，认真总结，不断完善巡查工作制度。
附件：医院管理相关数据
附件：
医院管理相关数据

序号    项目    结果
1    年中心组集中学习次数    
2    年党性党风党纪主题教育活动次数    
3    年医德医风教育活动次数    
4    年全院药占比    
5    “九不准”行风案件查办数    
6    特需服务收入占医院总收入比    
7    年外埠病人比    
8    省级以上专业技术质量控制中心数    
9    获准开展第三类医疗技术数    
10    三、四级手术占全院住院手术总数比    
11    年符合管理规定的院外会诊数    
12    对口支援单位数    
13    年在受援单位开展业务培训次数    
14    年接受受援单位人员进修人次    
15    普通门诊预约率    
16    专家门诊预约率    
17    年度平均门诊人次费用增长幅度    
18    年度平均出院人次费用增长幅度    
19    优质护理服务示范病区比    
20    出院病人回访率    
21    本院住院医师规范化培训参训率     
22    本院住院医师规范化培训结业考核合格率    
23    省级临床重点专科数    
24    获国家级、省部级以上荣誉称号、担任专业学会职务、研究生导师、国内外专业期刊杂志编委的人数    
25    近3年获省卫生计生委医学新技术引进奖（第一完成单位）一等奖数。    
26    近3年独立引进和开展的具有国际先进水平的技术项目数。    
27    承担国家自然基金项目和省部级（含厅级）科研项目数    
28    获得国家级、省部级科技成果奖和卫生厅新技术引进奖以及获得发明专利、新药证书数    
29    SCI、EI、ISTP收录论文数    
30    完成批准举办的国家级、省级继续医学教育项目数    
31    本院继续医学教育覆盖率    
32    全院卫生技术人员与开放床位比    
33    全院病房护士与开放床位比    
34    重症医学医师人数与床位比    
35    编外人员缴纳相关的社会保险率    
36    百元业务收入积累率    
37    百元医疗收入卫生材料消耗